高二3班趙佳，因個(gè)人身體原因自愿申請(qǐng)走讀。

走讀時(shí)間為每日中午及晚自習(xí)下課后。即中午和晚上放學(xué)后憑走讀*出校門(mén)由家長(zhǎng)接回家，下午第一節(jié)上課及第二天早自習(xí)前由家長(zhǎng)送回學(xué)校。

該學(xué)生需做到：

1、不提前離校，不遲到曠課；

2、不在規(guī)定時(shí)間外使用走讀*離校；

3、除規(guī)定時(shí)間外，因病因事離校必須履行請(qǐng)假手續(xù)。

4、非走讀時(shí)間，如需離校，要找班主任開(kāi)條，不能使用走讀*。

家長(zhǎng)簽名：

學(xué)生簽名：

班主任簽名：

.11.18

為了給住校學(xué)生提供一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境讓其完成老師布置的任務(wù)，根據(jù)學(xué)校的管理制度，要求住校生在吃飯休息之后，（夏季8:00—9:30、冬季7:20—9:00）在本班教室上晚自習(xí)，每天安排有代課老師進(jìn)行晚自習(xí)輔導(dǎo)。鑒于部分走讀生家長(zhǎng)反映也想讓子女上晚自習(xí)，孩子學(xué)習(xí)是好事但學(xué)生安全問(wèn)題值得我們重視，所以如果要求子女在校上晚自習(xí)，家長(zhǎng)必須做到以下要求并簽訂安全責(zé)任書(shū):

1、采用就近原則，學(xué)校附近（故北、故南）的學(xué)生經(jīng)班主任老師同意可以來(lái)上晚自習(xí)。

2、來(lái)上晚自習(xí)時(shí)不論遠(yuǎn)近必須由家長(zhǎng)親自接送，如發(fā)現(xiàn)一次家長(zhǎng)沒(méi)有接送，學(xué)校將取消其上晚自習(xí)的資格。由于家長(zhǎng)不接送孩子而出現(xiàn)的校外交通安全事故，一切責(zé)任由家長(zhǎng)承擔(dān)。

3、如有特殊情況，家長(zhǎng)不能按時(shí)接送子女的必須妥善安排并通知老師。并告知子女不要來(lái)上晚自習(xí)，以確保孩子的安全。

我已認(rèn)真閱讀以上責(zé)任條款，同意上述各項(xiàng)協(xié)議規(guī)定，并保*家長(zhǎng)每天親自接送子女上下學(xué)。

手寫(xiě)部分：

班主任（簽字）：

學(xué)生家長(zhǎng)（簽字）：

學(xué)生（簽字）：

王莊中學(xué)南校區(qū)

20xx、9、11

走讀生家長(zhǎng)安全責(zé)任書(shū)為抓好走讀生的安全工作，學(xué)校與走讀學(xué)生和家長(zhǎng)簽定本安全責(zé)任書(shū)。

1、按照上級(jí)要求家住學(xué)校附近的走讀學(xué)生，若不在學(xué)校住宿，中午一律在家午休。

2、學(xué)校負(fù)責(zé)走讀學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)、行為規(guī)范和校紀(jì)校規(guī)的教育與管理。

3、家長(zhǎng)每天必須督促學(xué)生嚴(yán)格按學(xué)校作息時(shí)間上學(xué)和回家。并督促學(xué)生在家按時(shí)晚寢、午休。堅(jiān)決杜絕外出玩耍洗澡等現(xiàn)象。

4、家長(zhǎng)要教育子女服從學(xué)校的管理和教育，并做到以下幾點(diǎn)：

（1）嚴(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）不遲到、不早退，不擅自離校，不滯留外宿；

（3）上學(xué)和回家途中要注意交通安全。在學(xué)生離校期間，走讀生的個(gè)人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。期間一切不安全事故，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

注：走讀生早晨5：30前到校，中午2：30前到校，晚上9：20離校（如有變動(dòng)另行通知）。提前到校時(shí)間不超過(guò)十分鐘，學(xué)校否則不予開(kāi)門(mén)進(jìn)教室。

本《走讀生安全責(zé)任書(shū)》一式兩份，家長(zhǎng)和學(xué)校各執(zhí)一份。走讀學(xué)生簽字：家長(zhǎng)簽字：

班主任簽字：

秋扒中學(xué)

20xx年5月2日

為了使我們的安全工作做的更加周密，讓走讀生家長(zhǎng)能配合學(xué)校做好學(xué)生的安全教育工作，讓走讀生家長(zhǎng)增強(qiáng)安全意識(shí)，明確自己的安全教育責(zé)任，特制定安全責(zé)任如下：

1、我校學(xué)生若不想在學(xué)校住宿，可由本人和家長(zhǎng)向?qū)W校提出走讀申請(qǐng)，經(jīng)學(xué)校政教處批準(zhǔn)后方可走讀。走讀生憑走讀生*進(jìn)出校門(mén)。

2、走讀生一律不得在校上晚自習(xí)，家長(zhǎng)要為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)安全舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境，并督促學(xué)生在家堅(jiān)持認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成作業(yè)。

3、學(xué)校要求走讀生家長(zhǎng)每天負(fù)責(zé)接送該生，嚴(yán)格按學(xué)校作息時(shí)間上學(xué)和回家，做到不遲到、不早退，不缺課，不曠課，按時(shí)作息。

4、走讀生家長(zhǎng)應(yīng)教育學(xué)生注意交通安全，教育孩子在家長(zhǎng)不能接送的時(shí)候，上學(xué)回家途中要結(jié)伴而行，不玩水、不私自下河下塘洗澡，防止意外事故發(fā)生。

5、在離校期間，走讀生的個(gè)人行為、人身安全等概由走讀生本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

6、、走讀生家長(zhǎng)要配合學(xué)校對(duì)學(xué)生進(jìn)行多方面的安全教育，并主動(dòng)為學(xué)生購(gòu)買保險(xiǎn)（學(xué)生人身意外傷害險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）。

7、走讀生家長(zhǎng)應(yīng)每周至少一次與班主任取得聯(lián)系，主動(dòng)配合學(xué)校搞好管理。

本《走讀生家長(zhǎng)安全責(zé)任書(shū)》一式兩份，家長(zhǎng)和學(xué)校各執(zhí)一份。

學(xué)生姓名：

家庭住址：