委托人：姓名、性別、出身年月、身份證號碼、住址、電話等基本情況。

受委托人：姓名、工作單位、職務、電話。

現委托上列受委托人在勞動仲裁一案中，作為我方代理人。

代理人的代理權限為：

1、代為接收法律文書，參加庭審、申請回避、提供證據、進行反駁和辯論。

2、代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起反請求。

上列受托人的代理期限自本委托書簽字之日起至____終結之日止。

委托人：

年月日

勞動仲裁委托代理人怎樣規定：

1、當事人委托代理人參加仲裁活動的，由勞動爭議仲裁委員會對代理人資格進行審查。

2、職工當事人委托并特別授權代理人參加仲裁活動的，除經勞動爭議仲裁委員會批準的以外，本人仍應出庭參加仲裁庭審。

3、當事人可以委托一至二名代理人參加勞動仲裁活動。委托他人參加勞動仲裁的，當事人必須向勞動爭議仲裁委員會提交有委托人簽名或蓋章的委托書，委托書應當明確委托事項和權限。

授權委托書僅寫“全權代理”而無具體授權的，代理人無權代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行和解，請求和接受調解。

4、當事人應在開庭前將授權委托書送交勞動爭議仲裁委員會。代理人的代理權限發生變更或被解除代理的，當事人應當書面告知勞動爭議仲裁委員會。

5、當事人可以委托下列人員作為代理人：

(一)律師;

(二)當事人的近親屬;

(三)有關的社會團體或者所在單位推薦的人;

(四)有正當理由經勞動爭議仲裁委員會許可的其他公民。

無民事行為能力、限制民事行為能力或者可能損害被代理人利益的人，以及勞動爭議仲裁委員會認為不適合作代理人的人，不能作為勞動仲裁代理人。

6、當事人委托律師作為代理人的，代理人應提交律師事務所開具的介紹信，仲裁工作人員應查驗律師執業證書。

7、當事人委托近親屬為代理人的，應提供當事人戶籍所在地公安機關出具的親屬證明或公證機關出具的親屬關系證明書。

8、當事人委托有關的社會團體或所在單位推薦人為代理人的，應提供社會團體或單位開具的證明。

9、有正當理由經勞動爭議仲裁委員會許可的其他公民，主要指以下情形之一：

(一)取得了法律職業資格證或律師資格證的公民;

(二)獲得企業法律顧問資格的公民;

(三)從事法學研究、教育工作的公民;

(四)從事勞動保障部門、工會組織、企業協會工作的公民;

(五)法律規定的其他法律工作者。

10、無民事行為能力和限制民事行為能力的職工的監護人是他的法定代理人，可由其法定代理人代為參加仲裁活動;法定代理人之間相互推諉責任或法定代理人不明確的，由勞動仲裁委員會為其指定代理人。

11、死亡職工可由其利害關系人作為當事人參加仲裁活動。利害關系人應提供戶籍所在地公安機關或公證機關出具的相關證明，并經勞動爭議仲裁委員會許可。

12、公民代理人參加勞動仲裁活動不得向當事人收取報酬。當事人與代理人應簽訂不收費的協議書，并提供給勞動爭議仲裁委員會。不向勞動爭議仲裁委員會提供不收費協議的，勞動爭議仲裁委員會有權取消其代理資格。

13、委托代理人提供虛假證明、證件，欺騙勞動爭議仲裁委員會的，勞動爭議仲裁委員會應當取消其代理資格。